ПРЛ: особенности проявлений, дифференциация, лечение

Среди не психологов (и, кстати, некоторых психологов тоже) бытует такое понятие, как модные диагнозы. ПРЛ – пограничное расстройство личности – нередко к ним причисляют. За то, что в последние годы этот термин звучит все чаще.

На самом деле, это заболевание – не новинка сезона. Страдающие им люди были всегда, однако данный диагноз претерпел множественные пересмотры, названия и определения.

Этот термин появился не сразу. Исторически людей, у которых современная медицина может предположить ПРЛ, чаще всего называли больными истерией. До определенного периода развития науки это заболевание считалось исключительно женским, а некоторые исследователи связывали его развитие с отсутствием у женщины сексуальной удовлетворенности.

Первыми заметили у некоторых людей интенсивные амбивалентные эмоции Гомер и Гиппократ, который, будучи человеком науки, обратил внимание и на наличие у таких людей меланхолию, интенсивный гнев и даже манию. Однако в те времена эти идеи развития не получили.

Фото - pinxpets.com

Интерес к ним возобновился благодаря швейцарскому врачу Теофилю Боне, который в 1684 году описал у некоторых своих пациентов неустойчивое настроение, меняющее непредсказуемо. Эти же признаки отмечали и представители медицины конца XIX века – американский психиатр Ч. Х. Хьюз и Дж. К. Росс. Для обозначения такого состояния они ввели в обращение термин «пограничное безумие».

В 1921 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин выдвинул понятие «возбудимая личность», которое по описанию довольно сильно соответствует критериям, предусмотренным современной концепцией ПРЛ.

В первой половине ХХ века психоаналитики вплотную подошли к проблеме людей, у которых традиционная на тот момент психоаналитическая терапия не имела должного эффекта.

Понятие «пограничное» в оборот ввел А. Стерн, имея в виду, что симптоматика таких пациентов граничит с симптоматикой при шизофрении. В рамках этой концепции ПРЛ рассматривалось как расстройство с основными симптомами шизофрении – аффективностью, формальным расстройством мышления, амбивалентностью, расстройством самосознания.

Некоторое время спустя О. Кернберг предложил структурно-динамическую концепцию пограничной личности, отведя таким людям место между условно здоровыми пациентами с неврозом и психотическими пациентами.

Некоторые ученые выступали против диагноза ПРЛ, аргументируя свою позицию слишком широким спектром его проявлений и частой коморбидностью с другими психическими заболеваниями. С этой точки зрения заболевание предлагалось рассматривать как атипичную форму других расстройств.

В 1980 году понятие «пограничное расстройство личности» все-таки получило официальное признание – его внесли в DSM-3 (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам). Позже МКБ-10 (Международная классификация болезней) определила пограничный тип в рамки «Эмоционально неустойчивого расстройства личности». В России на данный момент используется именно МКБ-10.

В действующей сейчас В США редакции DSM-5 выделяются 3 кластера расстройств личности, и пограничное относится к кластеру В, вместе с антисоциальным, нарциссическим и истерическим. Его симптомами называются эмоциональная нестабильность, нарушения межличностных коммуникаций, импульсивность, особенности когнитивного функционирования.

Действующая на данный момент в Европе МКБ-11 отказалась от категоризации расстройств личности на конкретные типы. Вместо этого при постановке диагноза учитывается степень тяжести и выраженность патологических черт. Однако для пограничного типа предусмотрен дополнительный спецификатор, который состоит из 9 критериев, адаптированных из DSM-5. Для постановки диагноза необходимо, чтобы пациент отметил у себя как минимум 5 из них, причем они должны иметь место в его жизни хотя бы на протяжении двух лет.

Доподлинно известно, что им страдала Мерлин Монро. Об аналогичном диагнозе в интервью рассказала российская ди-джей Карина Истомина. Симптоматику, соответствующую данному заболеванию, наблюдают у Анджелины Джоли, принцессы Дианы, Бритни Спирс. До сих пор ведутся споры о диагнозе Винсента Ван Гога и одной из основных версий является наличие у него именно этого диагноза.

Фото - kartinki.pics

Заболевание впервые дает о себе знать в подростковом возрасте. Однако часто родители не замечают проблемы, списывая особенности поведения ребенка на характер или переходный возраст. Тем самым упускается драгоценное время, и процесс последующей терапии усложняется.

Заболеванию подвержены как женщины, так и мужчины. Согласно исследованию, проведенному в США (и взятому за основу при определении статистики), ПРЛ встречается у 1-3% населения. 75% случаев приходится на женщин.

«Пограничники» сложны в отношениях. Любых: дружеских, деловых, любовных. Их поведение часто непредсказуемо. Родные и близкие говорят, что как будто бы живут на пороховой бочке и никогда не знают, что ожидать от человека.

Само собой, вторая сторона редко остается стабильной в таких отношениях и, реагируя на действия партнера так, как получается в данных обстоятельствах, провоцирует еще большие сложности. В свою очередь, это усиливает негативные переживания «пограничника» и проявления, описанные выше, набирают обороты и усиливаются.

В результате таких особенностей люди часто оказываются одинокими, у них мало или вообще нет друзей, им, как они сами выражаются, «не везет в любви». Кстати, человек с ПРЛ является легкой добычей абьюзера и, более того, сам активно погружается в такого рода отношения.

Нередко страдают и их рабочие коммуникации «пограничников», которым бывает непросто разделить трудовые обязанности и собственные эмоции, которые им бывает крайне сложно идентифицировать.

Внешние проявления, которые видимы окружающим, являются вершиной айсберга. Основная же его часть – во внутреннем мире таких людей. Его образуют противоречивые чувства и мысли, опровергающие одна другую.

Это лишь небольшая часть того, что терзает людей с ПРЛ. В примере говорится о любви, но то же самое происходит и в отношениях с родителями, детьми, друзьями, референтными группами, начальства, коллег и т. п.

Фото - freepik.com

Помимо таких полярностей данное расстройство характеризуется гиперболизацией значимости тех или иных событий. Партнер не улыбнулся в ответ? Разлюбил. Или даже ненавидит и думает, как бы бросить. Начальник, читая отчет, нахмурился на пару секунд? Пора искать новую работу, меня увольняют. Подруга отменила встречу? Да какая она теперь подруга – предательница! Все это, разумеется, сопровождается определенными эмоциями, а зачастую и поступками.

Поэтому люди с ПРЛ часто совершают крайне импульсивные поступки. Внезапно подают на развод, пишут заявление об увольнении, бросают учебу за полгода до получения диплома, удаляют и блокируют контакты бывших друзей в соцсетях и так далее. При этом в отличие от людей с биполярным расстройством, которые могут делать то же самое в стадии мании, «пограничники» всегда могут объяснить свой поступок. «Я бросил учебу к концу 5 курса, потому что преподаватель сказал, что я слабоват по одному предмету» – вполне логичное для таких людей поведение.

Американский психолог Марша Лайнен, сама страдающая ПРЛ и предложившая один из самых эффективных на данный момент методов работы с такими людьми, сравнивала пограничное расстройство с ожогом третьей степени. «У таких людей попросту нет «эмоциональной кожи». Даже малейшее прикосновение или движение может вызвать тяжелейшее страдание», – говорила она, чтобы объяснить их поведение.

Еще одним важнейшим дополнением при описании внутреннего состояния людей с ПРЛ является отсутствие у них четкой я-концепции. «Кто я?» «Какой я?» – вопросы, на которые у них нет четкого ответа, и это мучительно в первую очередь для них самих. В том числе из-за отсутствия понимания самого себя такие люди нередко плохо ощущают и окружающий мир. Состояния деперсонализации и дереализации – их частые и крайне неприятные спутники. Находясь в таком состоянии, человек с ПРЛ как будто бы ощущает себя во сне или в кино, ему кажется, что он или мир вокруг ненастоящий, как будто бы бутафорский. В таком мире крайне сложно бывает испытывать эмоции, особенно положительные. Человеку может казаться, что он ничего не чувствует или чувствует как будто бы через толстую пленку, стекло или толщу воды. В попытках наконец испытать сильные ощущения такие люди нередко совершают опасные, объективно рискованные действия или осознанно причиняют себе боль, например, нанося себе порезы, удары, ожоги.

На данный момент специалисты не могут назвать четкую причину или комплекс причин, приводящих к развитию данного расстройства. Принято считать, что здесь имеет место совокупность факторов: нейробиологических, генетических и психосоциальных.

Многочисленные исследования людей с данным диагнозам показали некоторые изменения их нейробиологии. Конкретно были выявлены:

Однако пока непонятно, являются ли эти отличия причиной развития заболевания или возникают вследствие его течения. Для того чтобы получить ответ на данный вопрос, необходимы длительные исследования с участием детей и подростков, находящихся в группе риска.

Тем не менее специалисты уверены, что такие проявления, как эмоциональная нестабильность и нарушение личности вызваны особенностями функционирования лобных долей и нарушением связей между префронтальной корой и другими областями мозга, отвечающими за высшие когнитивные функции. Особенности миндалины могут обуславливать продолжительность негативных переживаний, а слабая активность префронтальной коры затрудняет регуляцию эмоций и реакций на стресс.

Что касается излишней активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, то она провоцирует повышенную выработку кортизола в ответ на стрессовые реакции.

Вторая группа факторов, способствующих развитию заболевания, – генетические. Говорить о том, что они имеют место, позволяет пока что единственное полногеномное ассоциативное исследование, в котором приняли участие 998 пациентов с ПРЛ и 1545 человек из контрольной группы. Исследование показало наличие двух значимых генов, которые могут являться кандидатами для возникновения данного заболевания.

Однако одного наличия генов-кандидатов для дебюта психиатрического заболевания мало. Необходимы также факторы, относимые к числу психосоциальных.

В анамнезе людей с данным диагнозом часто встречаются детские травмы: физическое, сексуализированное насилие, словесные оскорбления, ранняя разлука с родителями и т. п. Однако говорить о непременной корреляции этих фактов нельзя, поскольку большое количество детей, переживших в детском возрасте жестокое отношение и насилие, не демонстрируют соответствующей симптоматики.

Фото - oren.mk.ru

Также опросы среди представителей референтной группы показали, что многие из них в детстве сталкивались с тотальным родительским непониманием, обесцениванием и высмеиванием их чувств и переживаний, а также с эмоциональным отвержением и амбивалентным отношением. Многие из них выросли в семьях зависимых от наркотиков и алкоголя родителей и являлись свидетелями некрасивых и небезопасных сцен с участием родителей или в их отсутствие.

Симптомы ПРЛ во многом похожи на симптомы других расстройств. Чтобы оказать клиенту качественную помощь, необходимо четко дифференцировать его состояние.

Проще всего ПРЛ спутать с:

Биполярное аффективное расстройство также отличается перепадами настроения и эмоциональной нестабильностью. Однако для этого заболевания характерны более длительные периоды мании (или гипомании) и депрессии, а также их меньшая обусловленность внешними обстоятельствами. Иначе говоря, при БАР человек испытывает подъем настроения или упадок вне зависимости от реально происходящих событий. В то время как настроение «пограничников» чаще всего меняется в ответ на незначительные стрессоры.

Страдающий им человек, действительно, в чем-то сильно похож на человека с ПРЛ, если наблюдать их в моменте. Однако при БДР депрессивное состояние сохраняется на протяжении всего дня и нескольких дней, недель или даже месяцев, чего нет при втором заболевании, характеризующимся аффективной лабильностью.

Посттравматическое стрессовое расстройство также часто развивается у людей с травмой в анамнезе. Однако для него не характерны такие проблемы, как нестабильность самооценки и сложности с поддерживанием коммуникации. Кроме того, при ПТСР основным триггером, усугубляющим состояние пациента, является воспоминание о травмирующем событии или напоминание о нем какими-либо похожими звуками, ситуациями и т. п.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности также отличается импульсивностью и эмоциональной лабильностью. Однако при этом диагнозе отсутствует страх быть покинутым, стремление наносить себе повреждения и сложности с самоидентификацией. Зато ярким отличительным признаком является невнимательность, небрежность в рутинных задачах и нетерпеливость, что не характерно для «пограничников».

Общим здесь является желание (успешно реализуемое) манипулировать другими людьми. Однако «антисоциальщики» делают это, чтобы ощутить свою власть либо получить какие-либо материальные выгоды. А люди с ПРЛ прибегают к манипуляциям с целью обратить на себя внимание, попытаться получить доказательство собственной значимости и важности для кого-то. Кроме того, антисоциальные личности обладают более устойчивой эмоциональной сферой, в которой заметно выделяется агрессия.

Как раз при этом диагнозе люди тоже манипулируют другими для привлечения внимания. Еще одно сходство между двумя заболеваниями заключается в аффективной нестабильности. Однако для человека с ИРЛ несвойственны такие проявления, как перманентное чувство пустоты, самоповреждающее поведение и сложности в поддерживании отношений.

При этом диагнозе также бывают ильные переживания и конфликтное поведение. Однако причиной здесь являются идеи о собственной уникальности. Страх быть покинутым и желание причинять себе боль в этом случае отсутствуют.

Также характеризуется гипертрофированной потребностью в заботе и страхом быть покинутым. Однако обладатели этого диагноза преобразуют свой страх в покорность, услужливость, подстраиваемость под партнера. В силу этого социальные связи со значимыми людьми у зависимых личностей весьма стабильны.

Терапия пограничных клиентов требует участия психиатра. При этом психотерапия также является обязательным компонентом. Вылечить данное заболевание невозможно (хотя при максимально раннем обнаружении подростка можно успеть скомпенсировать до дебюта), однако при помощи регулярных занятий с психологом можно добиться существенного улучшения качества жизни пациента и его успешной интеграции в социум.

При данном диагнозе наилучшим образом себя зарекомендовали:

Отличным вариантом будет сочетание личной терапии и групповых занятий DBT.

Личная терапия таких клиентов, как правило, длительная, иногда растянутая на годы, в зависимости от состояния и адаптивности клиента, процесс может быть сплошным или с перерывами на несколько месяцев. При этом принципиально важно четко установить границы терапевтического альянса, поскольку пограничные клиенты их, как правило, не осознают и могут, например, звонить психологу ночью, приглашать его на чашку кофе, пытаться болтать с ним на темы, не относящиеся к работе.

Основная задача терапевта – обучение человека жить с его диагнозом, формирование навыков общения с социумом и его отдельными представителями, а также работа с конкретными составляющими заболевания – суицидальным поведением, зависимостями, селфхармом и т. д.

В случае, если пациент имеет опыт употребления психоактивных веществ, он также направляется к наркологу, поскольку зависимость от ПАВ сильно снижает, а иногда и сводит на нет эффективность психотерапевтической работы.