Когнитивно-поведенческая терапия (иными словами, когнитивно-бихевиоральная) является одним из самых востребованных и популярных видов психотерапии. Некоторое время назад было принято говорить, что это – единственный доказательный метод, однако данная характеристика является несправедливой по отношению к другим методам, поэтому мы воздержимся от такого определения. Тем не менее когнитивно-поведенческий подход, действительно, показал высокую эффективность при работе с самыми разными запросами, в том числе при различных типах депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройствах пищевого поведения, синдроме дефицита внимания и гиперактивности, посттравматическом стрессовом расстройстве, а также при работе с больными шизофренией и страдающими всевозможными расстройствами личности – в качестве сопутствующего фармакотерапии воздействия.

Само название когнитивно-поведенческой терапии раскрывает ее суть. Когниции – то есть ментальные процессы (восприятие, мышление, память, внимание и т. п.), в своем взаимодействии обусловливают поведение человека. Многочисленные исследования показали, что изменение когниций приводит к изменению поведения. Собственно говоря, простым языком именно так и можно описать работу в методе КПТ.

Разумеется, речь идет не о простом переформулировании «неудачных» мыслей, что активно используется так называемой популярной (журнальной) психологией. Работа ведется на более глубоком уровне, начинается с выявления определяющих поведение человека мыслей, установок, идей и убеждений, предполагает осознавание клиентом их самих и их значимости и лишь затем начинается процесс поиска новых когнитивных конструкций, которые должны быть не просто придуманы, а интегрированы в общую картину мира человека.

Если углубляться в метод когнитивно-поведенческой терапии, следует рассказать и о трех стадиях ее развития, или, как принято их называть, волнах.

КПТ первой волны начало формироваться в первой половине ХХ века. В ее основу лег бихевиоризм со знаменитым принципом «стимул – реакция». Согласно ему, реакция индивидуума, то есть его поведение, обусловлено воздействием на него какого-либо стимула. Это отлично подтверждалось лабораторными испытаниями, которым подвергались, прежде всего, животные. Однако экспериментаторы проводили опыты и над детьми. Самый известный эксперимент был произведен с участием малыша по имени Альберт, он так и называется – «Маленький Альберт», а провел его один из основателей бихевиоризма Джон Уотсон.

Герой этого довольно жестокого кейса - 11-месячный малыш с изначально нормальными реакциями. Исследователи проверили, как он реагирует на белую крысу, маски, горящую газету и хлопковую пряжу – мальчик не выказывал тревоги ни из-за одного из предложенных стимулов. Тогда Уотсон и его помощники занялись искусственным формированием у ребенка реакции страха. Сначала они предложили малышу поиграть с мягкой и приятной на ощупь крысой. Когда ребенок увлекся игрой, экспериментаторы ударили молотком по металлической планке. Громкий резкий звук напугал Альберта, однако он не видел его источника и связал появление страшного звука с крысой. Соответственно, именно крыса показалась ребенку страшной и именно ее с того момента он стал пугаться.

Через несколько дней Альберту снова предложили несколько игрушек, а также белую крысу. Страх у ребенка по-прежнему вызывала только она. Тогда ученые стало по очереди представлять ему других животных, и на некоторых он выдавал такую же реакцию – страх, правда, он был не таким сильным, как при виде крысы. Примечательно, что те животные, которые вызывали у Альберта страх, какими-то внешними или тактильными свойствами напоминали крысу – цветом, мягкостью, пушистостью и т. п.

Фото - Эксперимент «Маленький Альберт»

Вывод, который сделали экспериментаторы благодаря этому опыту: человек изначально является чистым листом, а затем, благодаря научению, исходящему от окружающей его среды, формирует определенные реакции.

В историю психологии вошли слова Джона Уотсона: «Дайте мне дюжину здоровых, нормально развитых младенцев и мой собственный особый мир, в котором я буду их растить, и я гарантирую, что, выбрав наугад ребенка, смогу сделать его по собственному усмотрению специалистом любого профиля — врачом, адвокатом, торговцем и даже попрошайкой или вором — вне зависимости от его талантов, наклонностей, профессиональных способностей и расовой принадлежности его предков».

КПТ второй волны считается классикой когнитивно-поведенческой терапии. На этом этапе, который начался в середине прошлого столетия, ученые обнаружили, что даже совершенно идентичные условия могут сформировать у двух людей разные реакции. Была выявлена переменная, которая влияет на реакцию конкретного человека на стимул. Этой переменной стали считаться личностные особенности, прошлый опыт, ценности и другие подобные уникальные составляющие человека. Более того, эта переменная в каждый конкретный момент может приводить к формированию разных реакций на один и тот же стимул у одного и того же человека в разных ситуациях и состояниях.

На первый план в этот период выходит Аарон Бек, который и считается основоположником классической КПТ. Рядом с ним стоят имена и создателя РЭПТ – рационально-эмоциональной поведенческой терапии Альберта Эллиса, и автора теории личностных конструктов Джорджа Келли, и создателя метода самоинструкций или когнитивной модификации поведения Дональда Мейхенбаума, и основоположников мультимодальной терапии и конструктивистской модели Арнольда Лазаруса и Майкла Махони. Все они имели некоторые различия в частностях, но в общем и целом руководствовались одинаковым пониманием зависимости человеческих реакций не только от происходящих событий, но и от внутренних составляющих.

Фото - Аарон Бек (beckinstitute)

На данном этапе учеными придается огромное значение негативным мыслям и деструктивным идеям. Именно эти составляющие, с точки зрения классической КПТ, необходимо выявить и проработать для того, чтобы человек изменил свой образ мыслей и действий.

Одной из известных фраз Аарона Бека является следующая, наглядно описывающая идею КПТ: «Дисфункциональные чувства и поведение (согласно теории когнитивной психотерапии) в значительной степени обусловлены определенными схемами, которые лежат в основе искаженных суждений и сопутствующей им тенденции допускать когнитивные ошибки в некоторых типах ситуаций».

Так называемая третья волна – переосмысление классической КПТ – формируется в 90-е годы прошлого века. Основным отличием этого этапа от предыдущего становится расширение фокуса внимания терапевта и самого клиента. Если в классической КПТ основной целью терапии является обнаружение и исправление деструктивных мыслей и установок с целью коррекции поведения человека, то третья волна уделяет большое внимание отношению человека к имеющейся ситуации, его роли в ней, а также контексту, в котором эта ситуация происходит.

Третья волна представлена рядом методов, основными из которых являются:

Как известно, подавляемые эмоции со временем наносят человеку вред. Однако подавлять гнев, страх и ряд других «негативных» эмоций многих из нас учили на протяжении нескольких поколений. Поэтому, ощутив, например, злость, многие начинают себя винить – «Как можно?! Злиться же плохо». Это самобичевание тем сильнее, если злость оказывается направленной на близкого – родителей, ребенка и т. п. Понимая глобальность данной проблемы американский психолог, профессор Стивен Хейс разработал метод принятия и ответственности.

Принятие подразумевает, в частности, в принятие своих эмоций и себя в этих эмоциях, какими бы они ни были. То же самое касается и принятия боли, обойтись без которой на протяжении всей жизни невозможно. АСТ формирует в человеке то, что называется психологической гибкостью – то есть умение принимать происходящее с ним и вокруг него и выдерживать это. При этом важно, чтобы человек не выпадал из момента, какими бы эмоциями он ни был окрашен, а также не застревал в нем, продолжая идти дальше по жизни. Принятие подразумевает безоценочность и отсутствие стремления поменять или «убрать» то, что ни изменить, ни исключить невозможно. Но то, что зависит от человека, согласно АСТ, находится в зоне его ответственности, которую он учится брать на себя.

Помимо принятия и ответственности АСТ имеет еще несколько базовых принципов:

АСТ позволяет работать с широким спектром запросов. Наибольшей популярностью этот метод пользуется при таких запросах, как:

Как следует из названия, этот метод подразумевает сочетание поведенческого подхода и диалектики. Под диалектикой понимается ровно то же самое, что в философии. На любую ситуацию ДБТ учит смотреть с разных точек зрения, что позволяет человеку находить наиболее комфортное и созвучное своим ценностям. Противоречия существуют и являются нормой – этот принцип ДБТ является спасительным для людей с пограничным расстройством личности, для которых, собственно, данный метод и был разработан изначально.

Диалектический подход позволяет клиентам испытывать и принимать в себе все существующие у них полярности, и ощущать опыт принятия себя со всеми этими противоречиями терапевтом. Целью ДБТ является подвести клиента к синтезу своих противоречий и пониманию, какие из них можно и лучше изменить, а какие – принять. Это подразумевает большую работу как клиента, так и терапевта. Для большей эффективности людям с ПРЛ рекомендуется участие в терапевтических ДБТ-группах, где наблюдение за другими участниками позволяет видеть больше нюансов и возможностей в поведении, получать насмотренность, учиться друг у друга и, что является еще одной важной целью данного метода, – учиться развивать здоровые коммуникативные навыки.

Важным моментом в ДБТ является и научение пациентов справляться с импульсивностью, свойственной пограничному расстройству и часто являющейся причиной селфхарма или суицидального поведения.

Следует отметить, что автор метода – Марша Линехан – сама страдает ПРЛ и имела опыт самоповреждений. В годы своей юности она получила ошибочный диагноз шизофрения, который, из-за недостаточной в те годы диагностики нередко ставился людям с ПРЛ и склонным к суициду личностям. В качестве лечения Марша принимала электрошоковую терапию, которая является не только мучительным, но и совершенно неэффективным методом. Став психологом и посвятив себя исследованию своего заболевания Марша Линехан разработала диалектико-поведенческую терапию, разделившую жизнь людей с ПРЛ на до и после.

Фото - Марша Линехан (dbt-training.co.uk)

Будучи очень близкой к классической КПТ, схема-терапия добавляет к ней некоторые принципы психоанализа, гештальт-терапии, психодрамы и транзактного анализа. Роль терапевта в альянсе смещается от партнерской, как в КПТ, в сторону умеренно родительской. Автором этого метода является доктор Джеффри Янг.

Согласно схема-терапии, в детстве у человека закладываются определенные глубинные убеждения о нем самом и окружающем мире – схемы, которые на протяжении всей дальнейшей жизни определяют поступки человека в определенных ситуациях. Схемы могут быть как позитивными, так и дезадаптивными. В кабинете психолога речь, как правило, идет о вторых – именно их необходимо выявить, осознать и заменить на другие, которые будут не мешать, а помогать.

Дезадаптивных схем в схема-терапии 18, они разделена на 5 доменов – групп:

Активация той или иной схемы происходит под влиянием триггера – события, по той или иной причине являющегося для человека значимым и, чаще, болезненным.

Основные запросы, с которыми работают схема-терапевты:

Этот метод разработал клинический психолог Пол Гилберт, целью которого было развить у человека навыки осознанности и сочувствия к страданиям и переживаниям как самого себя, так и других людей. Это, по мнению Гилберта, способствует формированию эмоционального благополучия и более доброго отношения к жизни.

В фокусе CFT-терапии – три системы регуляции эмоций, которые имеются у человека на данном этапе филогенеза:

Цель CFT – сбалансировать эти системы. В рамках данной терапии акцент делается на внимании и сострадании от себя другим и от других к себе и на развитии умения ободрять и успокаивать себя, минимизировать критику в свой адрес и снижать остроту ее переживания и переживания других сложностей и неудач. Большое внимание уделяется также заботе о собственном благополучии и обретении внутреннего покоя. Научившись делать это для себя, человек обретает возможность испытывать аналогичные чувства и проявлять аналогичные действия по отношению к другим.

Запросы, наиболее успешно решаемые в рамках данного метода:

EMDR-терапию разработала психолог Франсин Шапиро, которая применила ее для работы с посттравматичеким стрессовым расстройством.

Десенсибилизания – это снижение остроты ощущаемого негативного переживания, например, страха. Применение данного метода направлено на то, чтобы болезненное, травматическое воспоминание было переработано и интегрировано в вереницу других воспоминаний, став одним из эпизодов жизненного опыта, а не центральным его элементом.

В процессе EMDR происходит билатеральная стимуляция – движение глаз из стороны в сторону, постукивание по плечам и коленям, а также аудиальное воздействие. Это позволяет нервной системе переработать информацию.

Фото - ozelegitimrehberi.com

Работа в этом методе четко структурирована и имеет три этапа:

Метод десенсибилизации не перестает набирать популярность и применяется при работе с различными запросами. Однако наиболее часто к нему прибегают при работе с:

Работа с различными расстройствами пищевого поведения часто проводится именно в когнитивно-поведенческом подходе. КПТ для таких пациентов рекомендуют и врачи, ведущие их фармакологическое лечение и психиатрическую поддержку.

При этом наибольшую эффективность в работе с расстройствами пищевого поведения показывает именно когнитивно-поведенческая терапия третьей волны, благодаря более разнообразной палитре техник и более широкому фокусу на проблеме, контексте и самом клиенте. Это, однако не означает, что классическая КПТ в вопросах, связанных с пищевым поведением, бессильна. Более того, никто не запрещает дополнять ее инструментами из АСТ, CFT, схема-терапии и EMDR – все зависит от мастерства, опыта и предпочтений терапевта.

Никита Чернов

Кстати, в нашей копилке есть замечательный онлайн-курс «Когнитивно-поведенческая терапия расстройств пищевого поведения», который ведет клинический психолог, заведующий отделением психотерапевтической помощи и социальной реабилитации в психиатрической клинической больнице им. Алексеева №1 города Москвы Никита Чернов. Автор курса – практик с 19-летним стажем, CBT, ACT и CFT-терапевт, приглашенный лектор Московского Государственного университета и член международных профессиональных сообществ.

Фото - gp6.by