Панические атака: как с ними работают современные психологи

Один из частых запросов, с которыми обращаются к психологам. По разным подсчетам от 22 до 46% населения Земли в течение жизни сталкиваются с паническими атаками. До 5% людей страдают паническим расстройством.

По своей сути это – набор симптомов, разворачивающихся в течение кратковременного периода и составляющие единый эпизод. Атака начинается внезапно, без предвестников или ауры, длится несколько минут, в редких случаях – до получаса. Эпизод характеризуется нарастанием симптоматики, достижением максимальной остроты переживания, которая сохраняется на протяжении нескольких минут. Во время приступа панической атаки человек испытывает неприятные сомато-вегетативные проявления в сочетании с сильным и трудно выдерживаемым страхом.

Принципиальной отличительной чертой панической атаки (ПА) является характер страха: это либо страх смерти, либо страх сумасшествия, либо страх потери контроля над ситуацией.

ПА имеет характерные симптомы, которые у разных людей встречаются в разном сочетании и имеют разную интенсивность. Для диагностирования ПА необходимо, чтобы присутствовал хотя бы один вегетативный симптом.

Вегетативные симптомы:

Соматические симптомы:

Симптомы со стороны психики и неврологии:

Другие симптомы:

Бытует ошибочное мнение, что паническая атака происходит из-за того, что человек сталкивается с пугающим его триггером – например, с пауком. На самом деле, паук в данном случае указывает скорее на фобию, которая в чем-то напоминает панику, но тем не менее представляет собой другой процесс. Атака, как уже отмечалось выше, сопровождается одним из трех страхов – смерти, сумасшествия или потери контроля, и, как следствие, – позора. Важно отметить, что сумасшествие и позор эволюционно воспринимаются как смерть – ментальная и социальная соответственно. Для наших предков быть вычеркнутым из племени означало погибнуть, поэтому наш мозг «видит» прямую связь между позором и смертью. В случае же с пауком страх будет возникать именно из-за паука, причем при фобии пауку необязательно быть ядовитым или находиться в непосредственной близости к человеку.

Первый приступ ПА может случиться в ситуации, которая является опасной, потенциально опасной либо, в силу субъективных причин, таковой не является, но воспринимается мозгом именно так.

Например, в метро у человека участилось сердцебиение и задрожали руки. Это могло произойти как из-за боязни толпы, но также и из-за духоты или из-за какой-то промелькнувшей автоматической мысли, которую человек не успел осознать. В ответ на вегетативные проявления человек решил, что с ним происходит что-то страшное и он умирает. Часто причиной для такого решения является имеющийся в его опыте эпизод смерти, произошедшей в подобных условиях с кем-то из его близких или на его глазах. Страх умереть усиливает вегетативную симптоматику, добавляет соматические и неврологические проявления. Это, в свою очередь, еще сильнее пугает человека, и он попадает в замкнутый круг, или, точнее, спираль, которая раскручивает и усиливает сама себя. Таким образом, ПА представляет собой цикл сменяющихся реакций организма, подкрепляющих и усиливающих друг друга.

Со стороны, кстати сказать, это состояние заметно не всегда. Однако человеку, проживающему паническую атаку, особенно сопровождающуюся чувством страха от того, что он сейчас опозорится, может казаться, что все смотрят именно на него. Это будет еще более усиливать и сам страх, и симптоматику. Последняя, как правило, при такого рода страхе, чаще всего связана с проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, и фабула позора рисуется как, например, невозможность сдержать физиологические отправления или рвотные позывы.

Страх сумасшествия нередко усиливается тем, что окружающие как будто (а зачастую это действительно так) не замечают, что с человеком происходит что-то не то. «Мне плохо, мне кажется, что я умираю, но этого никто не замечает. Наверное, я схожу с ума и мне это все кажется» –примерно такие мысли часто раскручивают приступ в этом случае.

Первый эпизод ПА может произойти и в любой другой, объективно совершенно спокойной ситуации. Дыхание у человека может сбиться по разным причинам, то же самое касается тахикардии и тремора. Однако ассоциативно мозг связывает начало приступа и любой из окружающих объектов – например, проезжающий мимо красный автомобиль. Тогда он станет триггером, вызывающим приступы ПА в дальнейшем.

ПА может происходить сама по себе либо в рамках одного из соматических или психиатрических заболеваний и состояний. А именно:

Учитывая все это, важно убедиться, что у клиента, пришедшего с жалобами на панические атаки, отсутствуют данные заболевания или состояния, либо они контролируются профильным специалистом.

При первичном обращении клиента с характерными жалобами необходимо собрать анамнез, в котором следует учесть, как давно он посещал следующих специалистов:

Здесь важно следить за тем, чтобы клиент не испугался, а отнесся к этому вопросу ответственно и с пониманием. Если человек в принципе следит за своим здоровьем и периодически делает медицинский чек-ап, обходить всех врачей по списку не требуется. Также это не является необходимостью, если симптомы панической атаки преследуют человека на протяжении нескольких лет, поскольку в этом случае заболевание, если бы оно было, уже дало о себе знать какими-то другими проявлениями.

Таким образом, показаний для направления клиента к врачам, два:

В отличие от взрослых, в случае ПА у ребенка, рекомендация посетить врача остается важной рекомендацией.

Поскольку ПА может сопровождать тревожное расстройство, при направлении клиента в медучреждение следует быть особенно аккуратным. В целом же, во время этой беседы необходимо предупредить клиента, что при психотерапии ПА на фоне некоторых заболеваний врач должен дать свое разрешение на проведение некоторых экспозиционных техник.

Сами по себе они безопасны и напрямую не несут вреда здоровью. Организм, не обремененный сопутствующими заболеваниями, вполне в состоянии вынести и тахикардию, и учащенное дыхание, и все прочие симптомы. Как и глубокие эмоциональные переживания, характерные для этого состояния, при всей своей негативности, здоровая психика в состоянии выдержать.

Однако желая избежать дискомфорта, человек, страдающий ПА, значительно сокращает свою социальную и иную активность, которая может спровоцировать у него приступ: перестает спускаться в метро, выходить на люди и т. п. Таким образом, он ограничивает свою социальную активность, теряет дружеские и иные контакты, погружая себя в изоляцию. Это нередко приводит к депрессии со всеми вытекающими последствиями – от непосещения при необходимости врачей до суицидального поведения.

До недавнего времени психотерапия ПА заключалась в выработке у клиента так называемого охранительного поведения. Некоторые психологи до сих пор идут этим путем.

Однако охранительное поведение, хотя и облегчает состояние в моменте, не помогает избавиться от новых приступов. Поэтому вместо того, чтобы бороться с паническими атаками, современная психотерапия выстраивает работу по иному пути – научению клиента выдерживать приступы, не бояться их и принимать свою жизнь, в которой могут случаться ПА.

Работать с таким запросом можно в разных подходах – кто-то применяет гештальт, кто-то КПТ, кто-то что-то другое. Но именно КПТ, включая третью волну, считается наиболее эффективным, поскольку главной мишенью терапии ПА является изменение мышления человека, в частности, его отношения к приступам.

Существуют различные протоколы работы с данным запросом. Все они имеют примерно одинаковую структуру.

1. Психообразование

В зависимости от ситуации и типа личности клиента, этот этап может иметь разную продолжительность – от трети одной сессии, до двух полных. На этой стадии терапевт рассказывает, почему, с точки зрения физиологии возникает атака. Здесь важно упомянуть и возникающий в ответ на эмоцию страха рефлекс. Он может выражаться в одном из трех проявлений – «бей», «беги» или «замри». Эволюционно эти реакции были необходимы, чтобы человек мог выжить, столкнувшись с реальной угрозой. Физиологически это проявляется, в частности:

Нашим предкам это помогало избежать больших кровопотерь. Но в результате данной реакции холодеют конечности

Чтобы наш предок мог бежать долгое время, не нуждаясь в остановках и не испытывая дополнительной тяжести в желудке

Чтобы насытить его кислородом. Это требует усиленной работы сердца и легких и может сопровождаться головокружением

Чтобы было возможно быстро и ловко убегать от опасности.

Важно, чтобы клиенту стало понятно, почему в его теле появляются данные симптомы и что они не связаны с приближающейся смертью.

2. Определение мыслей

Человеку, не знакомому с КПТ, может быть сложно представить, что у его тревоги, разворачивающейся в паническую атаку, может быть даже неочевидная для него причина. Совет, который здесь можно дать психотерапевту, заключается в том, чтобы кратко рассказать клиенту об автоматических мыслях, которые проскакивают и не успевают стать осознанными.

Их можно постараться выявить. Например, при помощи цепочки вопросов из разряда «а что это будет для тебя означать?» или «и что тогда?»

На этом этапе может обнаружиться не только автоматическая мысль, но и, например, факт связи первой ПА с тем ли иным объектом-триггером.

На обнаружение мыслей может уйти от одной до двух сессий.

3. Реструктурирование мыслей

Пожалуй, этот этап в терапии ПА является самым длительным. Он может занимать от одной до семи-восьми сессий – в зависимости от количества выявленных мыслей и индивидуальными особенностями личности. Целью реструктуризации является декатастрофизация возможных событий и научение клиента думать о них более спокойно, перестать относиться к ним, как к чему-то фатальному.

4. Экспозиции

Экспозиция – это проживание пугающей ситуации в максимально безопасных условий. По сути дела, экспозиционная терапия заключается в практике справляться с неприятными симптомами, сопровождающими приступ, и убеждении в том, что ПА не смертельна и даже, за редчайшим исключением, объясняющимся наличием сопутствующих состояний, не приводит к реальным обморокам.

Исходя из конкретной симптоматики, терапевт может подготовить и показать клиенту план-проект экспозиций. Важно, чтобы человек понимал, что и зачем предстоит делать, и был готов к проживанию постоянно и планомерно усиливающегося – до максимально возможного – дискомфорта.

Необходимо быть готовыми к тому, что экспозиция может спровоцировать приступ ПА. На самом деле, это является идеальным вариантом, потому что человек сможет пережить эти несколько минут в безопасной среде и убедиться, что он вполне в состоянии выдерживать это явление. Благодаря этому хорошо развивается толерантность к ПА.

При выборе экспозиций важно, чтобы они работали на конкретный симптом и переживание. Если человек во время приступа страдает от тахикардии, экспозиции будут заключаться в усилении физической нагрузки, приводящей ко все более усиленному сердцебиению. Ощущение удушья можно получить при использовании пакета, жара – укутавшись в шубу и сев около обогревателя и так далее. Вариантов экспозиций существует великое множество – подобрать можно под любые актуальные для конкретного человека симптомы. Найти подходящий вариант можно, в частности, в книге, которая так и называется – «Большая книга экспозиций».

Если речь идет и боязни публичного позора, экспозиции будут выглядеть как реальное погружение в ситуацию, близкую к пугающей. Например, если позорным кажется упасть в обморок при людях, экспозицией будет являться имитация сильного головокружения, призывы о помощи, оседание на землю и т. п.

Важные правила экспозиционной терапии:

Рассчитывать на то, что психолог избавит клиента от ПА навсегда, нельзя. И специалист обязан донести эту мысль до человека прежде, чем начнется экспозиционная терапия. Однако в результате работы клиент сможет спокойнее переносить приступы, не бояться их прихода, как мы не боимся наступления других некомфортных состояний, например, икоты. Качество жизни за счет этого значительно повысится и риск, что панические атаки через избегающее поведение приведут человека к социальной изоляции, депрессии и, как следствие, к суициду, сведется к минимуму.