Работа с зависимостями:
Что важно знать психологу про аддикции?

Не все психологи берут в терапию зависимых людей. Многие прямо так и пишут в своих соцсетях: «Не работаю с имеющими зависимость». При этом под зависимостью чаще всего по умолчанию понимаются нездоровые отношения с алкоголем и прочими веществами, а также с играми и едой.

На самом же деле, зависимость, или аддикция, может проявляться в совершенно любой области: в любви, в сексе, в дружбе, в работе, в детско-родительских отношениях и так далее. И далеко не всегда клиент приносит на первую сессию запрос, в котором это слово звучит. Более того, зачастую клиент вообще не осознает, что страдает от аддикции, потому что считает ее чем-то само собой разумеющимся, что присутствует в его жизни.

Очень часто аддиктивное поведение выявляется уже в процессе терапии. Это когда «Человек пришел, чтобы пережить развод, а оказалось, что у него…» Что тогда делать психологу? Говорить: «Простите, с таким я не работаю»?

Возможен и такой вариант – он однозначно лучше, чем продолжать работать с клиентом, не принося ему никакой пользы. Но можно поступить иначе и освоить принципы работы с аддикциями. Мы предлагаем вам немного углубиться в эту тему и выяснить: что же такое аддикция, как она формируется, какая бывает и что, собственно, с ней делать психологу.

На то, чтобы обзорно пробежаться по этим вопросам, вам понадобится около 10 минут. Если вы не располагаете таким временем, у нас для вас другое предложение – мастер-класс гештальт-терапевта, специалиста по работе с травмой и зависимостями Рафаэля Кортины (США).

Аддикция, она же зависимость, – это перманентное состояние, характеризующееся навязчивой потребностью в чем-либо – конкретном человеке, действии, предмете. Иногда эта потребность носит легкий характер и, в общем и целом, не мешает человеку жить. Например, кофеманы – им важно выпить кофе с утра или несколько раз в день, и если для их организма это не противопоказано, они прекрасно себя чувствуют. Но иногда зависимость обретает более серьезный масштаб и тогда жизнь человека, а также его ближайшего окружения заметно усложняется. Например, не выпив кофе, человек не может приступить к работе, становится агрессивным и т. п. В этом случае можно говорить о так называемом аддиктивном расстройстве. В международном классификаторе болезней МКБ-11 (Россия находится в состоянии перехода на МКБ-11, который, в силу ряда причин, затянулся) есть такой раздел как расстройство в следствие аддиктивного поведения.

Причиной расстройства может служить употребление некоторого типа веществ (алкоголь, опиоиды, галлюциногены, кофеин, никотин, некоторые лекарства и другие психоактивные вещества) либо определенное поведение (например, компьютерные или азартные игры).

Вне зависимости от того, сообщает ли человек о своей аддикции с порога или она выявляется уже в процессе работы, психолог должен строго соблюдать три недопустимых способа реагирования на данное обстоятельство:

Как может отреагировать клиент, если терапевт будет игнорировать его зависимость? Он может принять эти правила игры, а затем столкнуться с разочарованием – ведь он выполняет все рекомендации, а результат далек от обещанного и ожидаемого. Либо он может испытать к терапевту недоверие: а как еще следует относиться к человеку, который не обращает внимания на то, что ему представили как нечто важное? Это все равно, что прийти к хирургу и сказать: «Я сломал палец и руку» и услышать: «Давайте пока не будем думать про палец и займемся только рукой». Скорее всего, от игнорирующего специалиста человек уйдет если не сразу, то после нескольких сессий.

Хуже всего, что в этом случае он может разочароваться в психотерапии в целом, решив, что психологи слышат только то, что хотят, а значит, что обращаться к ним нет никакого смысла. Это может быть для зависимого человека без прикрас губительно в самом прямом смысле слова.

Любые манипуляции всегда заметны. И если даже поначалу клиент послушается и попытается делать, а точнее, не делать того, что просит или запрещает терапевт, постепенно он столкнется с внутренним конфликтом. «Меня пытаются заставить, мою волю ломают» – обнаружит он и бросит терапию. Как и в предыдущем случае, с высокой степенью вероятности он уйдет из терапии не с данным специалистом, а вообще, как из таковой. Таким образом получится, что в результате своей неверной деятельности терапевт не только не поможет сам, но и бросит тень на своих коллег.

Нередко манипуляция маскируется под заботу и подбадривание. В этом случае может использоваться фраза «Просто попробуй не делать этого, ты увидишь, что справляешься». Однако эффект от подобных фраз будет обратным. Потому что то, что просто независимому, очень сложно зависимому. И когда он не справится с «легким» заданием, он столкнется с фрустрацией, которая приведет его к чему угодно, но только не к положительной динамике. Чаще всего в этом случае человек ощущает свою «дефектность», слабость, никчемность и неспособность что-либо сделать. «Терапевт сказал, что это легко, а я не смог – мне не место в терапии», – с подобной мыслью из терапии уходит огромное количество людей.

Хочется ли человеку идти туда, где ему станет стыдно? Нет. Хочется ли общаться с тем, кто стыдит? Нет. Если на сессиях пациент будет испытывать стыд, его сопротивление возрастет в разы. Он начнет саботировать занятия или даже станет делать действия, прямо противоположные рекомендованным. Разумеется, говорить о преодолении в таком случае не придется. Более того, она может еще более усилиться, поскольку зависимые часто убегают в собственную аддикцию, чтобы заглушить стыд.

Далеко не всегда аддикцию можно определить по внешнему виду и образу человека в целом. Алкоголик с дрожащими руками, заросший и грязно одетый, к психологу в кабинет придет навряд ли – в лучшем случае он окажется в специализированном заведении, работающем с клиентами такого типа. Что касается посетителей обычных психологов, по их внешнему виду зачастую ничего подобного предположить нельзя.

Фото - Pinterest

Американское Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-5 приводит психологические, социальные и физиологические критерии аддиктивного расстройства. По наличию их у человека можно определить легкую, умеренную и тяжелую форму: для первой достаточно 2 – 3 критериев, для второй– 4 – 5, третья подразумевает присутствие 6 и более критериев.

Рассмотрим эти критерии.

Выше мы рассмотрели, какие методы работы с зависимым клиентом недопустимы. Теперь поговорим о принципах, соблюдение которых сделает работу с такого рода клиентами максимально эффективной.

Но для начала еще раз напомним: психолог имеет право не работать с запросом, в котором не чувствует себя уверенно. В этом случае, самым правильным будет сразу сообщить клиенту о своем решении, не заставляя его напрасно что-то рассказывать и испытывать дополнительный стресс. При этом было бы здорово дать клиент у какие-то рекомендации по его дальнейшим действиям – посоветовать ему кого-то из коллег или подходящую терапевтическую группу. Однако такие предложения не должны звучать как реклама: важно, чтобы клиент чувствовал заботу и понимал, что у него есть выбор.

Итак. В работе с зависимостями мы рекомендуем придерживаться следующих важных принципов.

Не осуждать, не тащить его к лучшей жизни, не учить, как правильно. Клиента нужно понять и принять. Дать ему ощущение поддержки. Как правило, терапевт не имеет опыта аналогичной зависимости, но он должен обладать эмпатией, которая позволит ему занять место не впереди и не выше клиента, а рядом с ним.

В своей повседневной жизни зависимый клиент, скорее всего, и так сталкивается с недовольством, морализаторством, порицанием, уговорами и угрозами. В терапию он приходит не для того, чтобы получить все это еще и тут. Только ощутив себя в безопасности, почувствовав, что его принимают и понимают, он сможет раскрыться и сделать шаг навстречу изменениям.

Работать с зависимым человеком непросто. В этом случае терапевту как никогда потребуется поддержка: личная терапия и супервизия. А также любые подходящие конкретно ему способы внутренней гармонизации. Помним, что психолог, не справляющийся с собственными эмоциями, не будет эффективен.

Что касается клиента, то ему еще на первой сессии необходимо рассказать о том, с чем он почти наверняка столкнется. Это могут быть самые разные негативные эмоции, и зависимый должен знать, что испытывать их нормально. Часто человеку необходимо получить от терапевта «разрешение» на злость, гнев и даже обиду. Человеку зависимому это необходимо не менее, чем любому другому. Также крайне важно предупредить его о сопротивлении. Рассказать, что оно появляется практически у каждого, кто намеревается изменить свою жизнь к лучшему. Подчеркнуть, что сопротивление – это не просто нормально, но и хорошо: оно свидетельствует о том, что выбран верный путь и его следует рассматривать не как помеху, а как помощника и маркер начавшихся изменений.

В зависимости от модальности и прочих нюансов можно предложить, например, вести дневник эмоций, отмечать на календаре дни с наибольшим сопротивлением, описывать это сопротивление или даже сообщать о нем терапевту в сообщениях, если это не противоречит контракту между ним и пациентом.

Далеко не каждый, кто пришел бороться с зависимостью, считает себя зависимым – это важно помнить и понимать. Кого-то привели или вынудили прийти родные. Кто-то пришел сам, но с другим запросом, а про аддикцию узнал уже в процессе работы. Кто-то пришел бороться с зависимостью, но, в силу внутреннего непринятия, не считает ее зависимостью, подменяя это понятие чем-то более комфортным, например, словом «привычка» или выражением «люблю вечерком выпить пару бокалов».

Задача терапевта – не настаивать и не переубеждать, а выяснить, каково реальное отношение человека к тому, что с ним происходит. Считает ли он себя зависимым? Если да, то насколько сильно? Почему? Если нет, то тоже почему? По каким критериям он определит, когда ситуация усугубится? Если не считает, что зависим, почему обратился за помощью?

Здесь очень важно, чтобы пришедший за помощью не чувствовал никакого давления и принуждения. Хорошо, если он будет чувствовать, что психолог дал ему право самостоятельно оценить ситуацию и готов прислушиваться к его собственным выводам и умозаключениям. Со стороны специалиста критически важно подчеркнуть, что клиент может в любой момент терапии озвучить свое изменившееся мнение, например, сказать: «я пришел к выводу, что у меня зависимость». Пациенту важно понимать, что такое признание не дискредитирует его в глазах терапевта и не будет выглядеть как отступление.

Если пациент осознает, что зависим, можно приступать к работе непосредственно с этим запросом. Для этого существует несколько подходов, один из самых популярных называется аббревиатурой RIPTEAR.

Аббревиатура создана по первым буквам ключевых слов, ставших принципами работы вданной ситуации. R – risk (риск), I – initiation (инициация, начало), P – pattern of use (паттерн употребления), T – treatment (лечение), E – effects (эффект), A – abstinence (абстиненция), R – relapse (срыв). Одновременно с этим слово riptear переводится на русский язык как «разрывать» или «прерывать». Лечение от зависимости не должно быть прервано – данный смысл также, вероятно, закладывался в этот термин.

Итак, что означают слова, из которых составлена аббревиатура, в контексте работы с зависимостью?

Фото - Pinterest

Прорабатывая пункт «риск» важно помнить, что в каждом отдельном случае набор рисков будет индивидуальным. Правильно будет максимально точно собрать анамнез либо у самого клиента, либо, если ситуация предполагает такой вариант, а пациент не возражает,– при помощи его родственников. Важно будет учесть состояние здоровья, особенности жизни и деятельности, социальную среду, образ действий зависимого в состоянии не посредственного воздействия объекта аддикции, а также до, после, при его отмене и т.п.

Следует помнить, что если пациент вспоминает о каких-то незначительных, с точки зрения терапевта, вещах, это не означает, что они на самом деле ничего не значат. Любые подробности могут оказаться путеводной нитью, которая впоследствии сможет приблизить человека к избавлению от зависимости или выходу в стабильную ремиссию.

Чем больше вопросов из этого разряда задаст терапевт, тем больше шансов выявить возможные риски у него появится. Например, если человек выпивает алкоголь только в одиночестве, возрастает риск совершения самоубийства или смерти по неосторожности, потому что никто не сможет оказать выпившему оперативную помощь. Определение рисков важно не само по себе, а для того, чтобы направить работу в том числе и на формирование наименее опасных способов взаимодействия с объектом аддикции.

Эти и другие вопросы важны не только в целях выявления эффективных и неэффективных в данном конкретном случае методов и прояснение особенностей индивидуальной реакции. Еще одним плюсом такого опроса является включение зависимого в процесс исследования его проблемы. И задача психолога – подать это именно в таком ключе. Не «я тебя спрашиваю, а ты отвечаешь», а «мы вместе, я и ты, изучаем твою историю, чтобы найти как можно больше важных деталей».

Здесь не следует игнорировать и такие способы борьбы с зависимостью, как разного рода магические ритуалы. То, что для психолога - глупости и ненаучная ерунда, для клиента может иметь важное значение. Если он рассказывает о каких-либо заговорах и прочих эзотерических действиях, важно прояснить, каково его отношение к таким вещам, почему он обратился именно к такому способу. Задачей терапевта не является развенчивание мифов и, условно, отбирание талисманов. Если зависимому кажется, что какая-то вещь играет для него роль амулета, стоит отнестись к этому спокойно и позволить ему оставаться при своих верованиях и со своими сакральными предметами. Если попытаться разубедить человека в его фундаментальных верованиях, это вызовет, в лучшем случае, недоверие к специалисту, в худшем – спровоцирует внутриличностный конфликт, который, в свою очередь, может усилить аддикцию или на ее фоне привести пациента к необдуманным и опасным действиям.

Очень важно не пытаться накренить мнение зависимого в сторону осознания минусов. Обесценивание плюсов приведет, опять же, к увеличению дистанции между психологом и пациентом. Высасывание минусов, с которыми сам он не согласен – тоже. Задача психолога поддерживать зависимого в осознании им негативного влияния на его жизнь зависимости и формирование отношения к каждому такому пункту, как к поводу что-то менять. Что касается плюсов, психолог должен отнестись к ним с вниманием и пониманием, потому что они и являются тем, ради чего, собственно, человек и продолжает взаимодействовать с тем или иным объектом. В беседе можно мягко предлагать зависимому синонимы, позволяющие расширить взгляд на проблему.Например, вместо «пью, чтобы стало хорошо» – «пью, чтобы не было плохо». Тогда это«плохо» можно будет конкретизировать, разбить на составляющие и вывести в отдельные векторы работы.

Кроме того, плюсы – это отличные маяки, показывающие, что человеку необходимо. А значит, имеет смысл порассуждать с ним о том, каким еще способом он мог бы достигать подобного эффекта.

Тут крайне важны подробности. Было ли прекращение употребления добровольным или вынужденным (например, на период отбывания срока). Если добровольным, то какой была мотивация? Что положительного, и что отрицательного было в период ремиссии (например, получилось построить отношения, забеременеть, родить ребенка, но состояние было более подавленным). Насколько эти ценности актуальны сейчас. Что могло бы клиента побудить попробовать повторить опыт воздержания. Может ли он обеспечить себе эту мотивацию. И хочет ли или нет.

Здесь тоже подразумевается множество вопросов, касающихся событий, предшествовавших срыву и спровоцировавших его. Как клиент чувствовал себя, когда вернулся к объекту своей зависимости. Как он мог бы удержаться в ремиссии и хотел ли.Возможно использование конструкции «если бы»: «Если бы сейчас вы вернулись в тот момент, как бы вы поступили и почему?»

Такое развернутое интервью не только позволяет выявить полную картину происходящего, но и уже является частью терапевтической работы, вовлекающей клиента во взаимодействие и указывающее направления терапии.

Американский гештальт-терапевт Рафаэль Кортина уверен: любая аддикция является следствием какой-либо травмы. А травмы, как известно любому психотерапевту, есть практически у каждого человека. Соответственно, с аддиктивным поведением клиента сталкивается любой психолог, даже тот, кто не работает с зависимостями целенаправленно.

Рафаэль Кортина

В своем двухчасовом выступлении Рафаэль Кортина рассказывает об основах работы с травмой в гештальт-подходе. Эксперт не обходится теорией: он приводит примеры из личной практики и отвечает на вопросы слушателей.

Мастер-класс «Гештальт-подход к исцелению травм и поддержка восстановления» доступен на английском языке, а также в синхронном переводе на русский. Получить доступ к интересному и практически применимому выступлению можно здесь.